Артем Валерьевич ВИЧКАПОВ


врач-психотерапевт,
кандидат медицинских наук, когнитивно-поведенческий терапевт, действительный член ОППЛ, психиатр-психотерапевт высшей категории
   Внимательный подход к Вашим тревогам!


                          тел: +7 (926) 081-68-94

                          dr.vichkapov@gmail.com

                      ежедневно, с 12.00 до 23.00

Варианты вегетативной дисфункции при неврологических, сердечно-сосудистых и психических расстройствах. Вегето-сосудистая дистония

Методичка для врачей и пациентов. 

Проблема: вегето-сосудистая дистония.

Это довольно большой материал. Но человеку, который хочет попытаться навсегда избавиться от пресловутой "ВСД", он будет полезным. Возникающие у Вас вопросы и неясности - повод для уточнений, что мною всячески приветствуется.  

В другой статье, "Снова о вегето-сосудистой дистонии (ВСД)", я более сжато и конкретно излагаю свою позицию в отношении проблемы ВСД, о том, как понимать эту напасть обычному человеку и какие шаги нужно предпринять для начала избавления от этой проблемы. 

Вы всегда можете пообщаться со мной здесь на форуме, задать вопросы по своей проблеме и прокомментировать свое отношение. В основном в этой статье я постараюсь осветить вопросы систематики, диагностики и трактовки различных симптомов "вегето-сосудистой дистонии". Постараюсь также коснуться вопросов стандартизованной терапии "синдрома ВСД". Но главное - это попытка разобраться, что же в действительности скрывается за маской "дистонии". В других статьях и комментариях я делаю необходимые уточнения и пояснения к моей точке зрения, моему взгляду на проблему, и конечно - методах ее преодоления.

В наше время сложилась такая ситуация в медицинской практике, когда довольно большая часть пациентов, обращающихся за помощью к врачам различных специальностей (семейным врачам, врачам-кардиологам, невропатологам и др.), не получают должной помощи - диагностика и терапия не являются адекватными их болезням. Речь идёт о категории больных с так называемой «нейроциркуляторной дистонией» или «вегето-сосудистой дистонией» (НЦД и ВСД). В практической деятельности врача соматического профиля повседневно встречаются пациенты, предъявляющие полиморфные, трудно дифференцируемые и синдромологически неоднородные жалобы, не вписывающиеся в конкретную нозологическую единицу. Таким больным часто устанавливаются диагнозы "ВСД", "НЦД", "астеноневротический синдром", однако не всегда адекватно осуществляются лечебные мероприятия. Так, в частности, малоизвестными для врачей - интернистов являются особенности применения психотерапии и психотропных средств у вышеуказанных больных, у пациентов с этой самой "ВСД". Многие заболевания, признанные «психосоматическими», лечатся без назначения этих препаратов. Частота выписки психотропных средств на территории СНГ не превышает 3% от выписки всех медикаментов. В то же время в США этот показатель достигает 50%.

В последние десятилетия на территории СНГ и бывшего СССР была принята терминология «дистоний» с соответствующими диагностическими и терапевтическими подходами, но поскольку эти подходы не являются отражением современных взглядов на точную и эффективную помощь таким пациентам, возникает необходимость нового, нетрадиционного подхода. Врачи, которые в повседневной практике сталкиваются с дифференциацией расстройств, протекающих с вегетативной дисфункцией, должны руководствоваться чёткими клиническими критериями для диагностики и терапии. Это позволит значительно повысить адекватную выявляемость и качество медицинской помощи, приближая данный раздел медицины к доказательности.

Считаете такие статьи полезными? Пожалуйста, поставьте лайк в своей соцсети!


«Путешествие по диагнозам». Исторический обзор проблемы "ВСД".

Большая группа подобных расстройств деятельности сердечно-сосудистой, нервной системы и психики в настоящее время объединена понятием вегетативной дисфункции. Эта концепция в медицине имеет длительную историю и описывалась под разными терминами, такими как: «невроз сердца», «вегетативно-эндокринная миокардиодистрофия», «предменструальный синдром», «синдром вегетативной дисфункции», «функциональная кардиопатия», «гипервентиляционный синдром», «психовегетативный синдром», «синдром Да Коста», «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная астения» и, конечно, кардионевроз».

В настоящее время, очевидно, что многие расстройства искусственно включались в группу ВСД или НЦД в связи с необходимостью диагностики и реабилитации определенного контингента больных.
Все исследователи этой проблемы отмечали существенное взаимодействие эмоциональной патологии и клинической картины НЦД. Внимание к таким расстройствам, которые находятся на стыке между физической и психической патологией, возникло ещё в середине прошлого века. Соматические нарушения в результате астении, возникающей после тяжелых физических и психических нагрузок у военнослужащих в период боевых действий, были описаны во время гражданской войны в США (Мc Lean 1867, Da Costa, 1875), а затем и британскими врачами, участниками военных действий в Индии. У больных отмечались усталость, ухудшение зрения, кардиалгии, появление функционального систолического шума на верхушке, приступообразная и постоянная тахикардия, ортостатические нарушения, что получило название «синдром раздраженного сердца» или синдром Да Коста. В 1914 г. аналогичное состояние получило название «синдром солдатского сердца» (Lewis).

Названные симптомы имитировали различные соматические нарушения, конкурируя с ними по частоте. Особенно вопрос стал актуальным, когда 80% диагнозов сердечно-сосудистых расстройств органической природы, поставленных английскими врачами в период 1914 - 1919 гг., оказались ошибочными.

В 1918 г. Оппенгеймер ввел в медицину термин нейро-сосудистая астения, впоследствии получивший название «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В критериях западной психосоматической медицины, НЦД представляет собой присущую лицам обоих полов и всех возрастов форму соматизированных «неврозов». В дальнейшем было установлено фактическое тождество НЦД и таких состояний, как «невроз страха» и «невроз тревоги» с их разнообразной вегетативной симптоматикой.

В 1968 г. Wood заметил, что между неврозом сердца и НЦД нет принципиальной разницы, «они лишь по разному одеты: первый - в солдатскую форму, второй - в нейлон». Тем самым он подчеркнул, что условия возникновения невротического состояния не имеют значения для его синдромологической характеристики, будь-то нервно-психичесвое перенапряжение во время войны, либо же напряженный ритм жизни в мирное время.

Общим для расстройств считалось ослабление и истощение доминирующего влияния коры на подкорковые структуры. При этом на первый план выносили влияние гипоталамуса на вегетативное обеспечение деятельности организма. Этот патофизиологический механизм имеет своё клиническое выражение в виде разнообразных психических и соматических расстройств. Многими авторами указывается, что проявления неврозов в форме неврастении, депрессивного или фобического невроза от соматизированных психических расстройств отличается лишь преобладанием в клинической картине либо психического, либо физического компонента.

В психиатрии вегетативные дисфункции издавна относились к категории невротических и аффективных расстройств. В современной классификации МКБ-10 НЦД относится к кластеру невротических и соматоформных расстройств. Таким образом, клиническая реальность такова, что эти расстройства занимают промежуточное положение между соматической и психической патологией. При этом по-прежнему дискуссионным оставался вопрос о нозологической достаточности НЦД - одни авторы склонны рассматривать ее как самостоятельную клиническую единицу, другие же - как неспецифический синдром. В отечественной терапевтической школе была разработана концепция нозологической самостоятельности ВСД наряду с признанием возможности трактовки этого расстройства на синдромальном уровне. Многими авторами считалось, что существует группа больных, у которых НЦД можно трактовать как "болезнь в клинико-неуточненном понимании", были разработаны клинические, параклинические критерии диагностики, концепция патогенеза НЦД, ее течения, терапии.

Зарубежные авторы на современном этапе в основном придерживаются концепции вегетативной дисфункции (обычно используется термин «дисавтономия») как неспецифического синдрома, который имеет определённые нейрофизиологические основы и в клинической медицине рассматривается в нескольких группах расстройств. Исследования Goldstein D.S. и соавт. (1988 - 2004 г.г.), показывают, что расстройства, протекающие с вегетативной дисфункцией, несмотря на схожесть проявлений, лежат в разных областях медицины - общей терапии, неврологии и психиатрии.

Современное понимание дифференциальной диагностики расстройств с вегетативной дисфункцией, которые в прежних классификациях рассматривались как ВСД (вегето-сосудистая дистония).

Не требует отдельного обоснования тот факт, что проблема нозологической квалификации подобных расстройств имеет не просто теоретический характер. Выбор диагностической позиции в этом случае определяет всю терапевтическую тактику и эффективность лечебных мероприятий.

Понимание вегетативной дисфункции как самостоятельного независимого расстройства, что больше было принято в практике интернистов, в настоящее время, по всей видимости, имеет право на существование весьма в ограниченном смысле. В этих случаях клинические проявления исчерпывается проявлениями собственно нейроциркуляторной дистонии в виде врожденной или рано приобретенной вегетативной стигматизации (своего рода конституциональной вегетопатии) при отсутствии достаточных критериев диагностики другого, например, психического расстройства. При этом вегетативная патология обычно носит субклинический уровень ("фактор риска" по В.В. Ковалёву), но может стать клинически значимой в период какого-либо биологического кризиса организма. В некоторых случаях может иметь место дисавтономия как клинически сформированное болезненное состояние. В иностранной литературе наибольшее признание на сегодняшний день получила следующая классификация причин и форм вегетативной дисфункции:

Классификация причин вегетативной недостаточности (J. Mathias, 1995)

1. Первичная вегетативная недостаточность:
1.1 Хроническая:
1.1.1 Чистая вегетативная недостаточность (синдром Бредбери-Эгглстона)
1.1.2 Синдром Шая-Дрейджера:
1.1.2.1 с синдромом Паркинсонизма
1.1.2.2 с мозжечковой и пирамидной недостаточностью
1.1.2.3 с множественной системной атрофией (комбинация двух предыдущих)
1.1.3 Семейная дизавтономия (синдром Райли-Дея)
1.1.4 Дефицит допамин-В-гидроксилазы
1.2 Острая или подострая дизавтономия (панавтономная невропатия)

2. Вторичная вегетативная недостаточность или дисфункция:
2.1 Болезни головного мозга:
2.1.1 Опухоли мозга (особенно третьего желудочка или задней черепной ямки)
2.1.2 Рассеянный склероз
2.1.3 Сирингобульбия
2.1.4 Связанные с возрастом

2.2 Болезни спинного мозга:
2.2.1 Поперечный миелит
2.2.2 Сирингомиелия
2.2.3 Опухоли спинного мозга
2.2.4 Травмы спинного мозга
2.2.5 Фуникулярный миелоз (дефицит витамина В12)
2.2.6 Третичный сифилис (сухотка спинного мозга)

2.3 Полиневропатии:
2.3.1 Синдром Гийена-Барре
2.3.2 Инфекционные (дифтерия, ботулизм, столбняк)
2.3.3 Синдром Эйди-Холмса
2.3.4 Сахарный диабет
2.3.5 Порфирия
2.3.6 Болезнь Хансена (лепра)
2.3.7 Амилоидоз
2.3.8 Паранеопластические (миастенический синдром Ламберта-Итона)

3. Лекарственная:
3.1 Симпатолитики
3.2 Фенотиазины
3.3 Бутирофеноны
3.4 Нитраты
3.5 Наркотические анальгетики
3.6 Антипаркинсонические средства
3.7 Трициклические антидепрессанты
3.8 Транквилизаторы
3.9 Антигипертензивные
3.10 Снотворные

4. Комбинированная:
4.1 Гипербрадикинизм
4.2 Аутоиммунные болезни и коллагенозы
4.3 Почечная недостаточность

Современный отечественный подход к диагностике и лечению вегетативных дисфункций основан, в основном, на работах A.M. Вейна и соавторов. Разработанная ими концепция ВСД на долгие годы стала основой для практической деятельности клиницистов различного профиля и основой для дальнейших исследований. Сами авторы всегда очень осторожно подходили к вопросу о нозологической самостоятельности вегетативной дисфункции, рассматривая её в основном как синдром. Несмотря на то, что в последние годы диагностический подход к такого рода расстройствам авторами был доработан и в значительной степени изменён, в настоящее время в клинической практике ситуация остаётся прежней, диагнозы НЦД и ВСД «прижились» и выставляются очень часто.

Почему диагнозы «ВСД» и «НЦД» так востребованы по сей день?

Длительное существование концепции ВСД привело к тому, что клиницисты "научились" диагностировать и лечить синдром вегето-сосудистой дистонии без учёта патогенетической составляющей, что естественно негативно отражалось на качестве лечения. Сложившийся диагностический стереотип стал в настоящее время довольно опасной «помойной ямой» для свалки малопонятных клинических случаев и настоящей находкой для некомпетентных специалистов. Диагноз «ВСД» как бы устраивал всех - он был «удобен» для врачей и для самого пациента. Врач, таким образом, мог квалифицировать малопонятные «трудные» случаи. При этом от него не требуется брать на себя ответственность за выздоровление пациента, т.к. данное заболевание рассматривалось как некое проявление конституциональных особенностей человека. «Ну что Вы хотите? У него ведь ВСД!»
В свою очередь, пациенты, имеющие невротический тип личностно-средового взаимодействия с болезнью (а их большинство среди пациентов с вегетативными дисфункциями), как раз и ориентированы на получение такого диагноза, при котором можно особенно не бояться печального исхода, но при этом успешно манипулировать ярлыком «ВСД», получая при этом малоосознанную выгоду от болезни. В такой ситуации окружающие не имеют права требовать выздоровления и интрапсихический конфликт успешно поддерживается.

Даже изменённая самими авторами терминология - «вегетативная дистония», не приживается сейчас в среде врачей, использующих её. Принимая во внимание низкую терапевтическую эффективность таких подходов, а также значительный экономический ущерб от неадекватных методов исследования, необходимо изменить и сделать более чётким подход к диагностике подобных расстройств.

Наиболее полной и патогенетически обоснованной классификацией вегетативной дистонии в отечественной неврологии считается классификация вегетативных нарушений A.M. Вейна (1999):


I. Надсегментарные (церебральные) вегетативные нарушения:
1. Первичные:
1.1 Вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера
1.2 Вегетативно-эмоциональный синдром (реакция) при остром и хроническом стрессе (психофизиологическая вегетативная дистония)
1.3 Мигрень
1.4 Нейрогенные обмороки
1.5 Болезнь Рейно
1.6 Эритромегалия
2. Вторичные:
2.1 Неврозы
2.2 Психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатия)
2.3 Органические заболевания головного мозга
2.4 Соматические (психосоматические) заболевания
2.5 Гормональная перестройка (пубертат, климакс)


II. Сегментарные (периферические) вегетативные нарушения:
1. Первичные:
1.1 Наследственные невропатии (сенсорные. Шарко-Мари-Тута)
2. Вторичные:
2.1 Компрессионные поражения (вертеброгенные, туннельные, травматические, добавочные рёбра)
2.2 Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, болезнь Аддисона и др.)
2.3 Системные и аутоиммунные заболевания (амилоидоз, ревматизм, склеродермия, болезнь Гийена-Барре, миастения, ревматоидный артрит)
2.4 Метаболические нарушения (порфирия, наследственная бета-липопротеиновая недостаточность, болезнь Фабри, криоглобулинемия)
2.5 Сосудистые заболевания (артерииты, артериовенозные аневризмы, сосудистые облитерации, тромбофлебиты, сосудистая недостаточность)
2.6 Органические заболевания ствола мозга и спинного мозга (сирингомиелия, опухоли, сосудистые заболевания)
2.7 Канцероматозные вегетативные невропатии
2.8 Инфекционные поражения (сифилис, герпес, СПИД)
III. Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения:

1. Первичные:
1.1 Идиопатическая прогрессирующая вегетативная недостаточность
1.2 Множественная системная атрофия и прогрессирующая вегетативная недостаточность
1.3 Паркинсонизм и прогрессирующая вегетативная недостаточность

2. Вторичные:
1.4 Семейная дизавтономия (Райли-Дея)
2.1 Соматические заболевания, вовлекающие в процесс одновременно надсегментарные и сегментарные вегетативные системы
2.2 Сочетание соматических и психических (в частности, невротических) расстройств

IV. Профессиональные заболевания (вибрационная болезнь, лучевая болезнь)

В реальной клинической практике подобная классификация вряд ли может найти эффективное применение, поскольку не учитывает современные международные диагностические подходы и не претендует на соответствие с МКБ-10 (даже терминологическое - термины «невроз», «психопатия» не существуют в настоящее время). Максимально приближая современную медицину к доказательности, в V главе МКБ-10, посвященной психическим расстройствам, при диагностике нозологических единиц используются исследовательские диагностические критерии (ИДК), что несомненно облегчает понимание и диагностику расстройств. Вероятно даже на третичном уровне медицинской помощи, где достаточно сложная и громоздкая классификация А.М.Вейна может быть востребована, могут возникать ситуации, когда синдром вегетативной дисфункции может становиться объектом терапии как нозологическая единица. Кроме того, может поддерживаться «списывание» симптомов вегетативной дисфункции на коморбидные заболевания - например, гипертоническую болезнь, при этом адекватная терапия также не проводится. Типичный пример - рассмотрение инсомнии и повышенной тревожности как проявление «энцефалопатии» при гипертонической болезни, здесь пациенту в лучшем случае на короткий период выписываются снотворные препараты, что в итоге не даёт никакого результата, кроме отрицательного.

Поскольку МКБ-10 имеет существенные недоработки в представленном вопросе, необходимо рассмотреть более простой и эффективный подход к диагностике вегетативной дисфункции. Оказалось невозможным ограничиться рекомендацией авторов МКБ-10 о соотнесении диагноза «НЦД» с диагнозом «соматоформная вегетативная дисфункция», поскольку лишь часть из расстройств, протекающих с дисавтономией, являются соматоформными. Соответственно, если использовать этот диагноз, возникает ситуация необоснованного роста выявляемости и гипердиагностики соматоформных расстройств.

Подавляющую часть пациентов с дисфункцией автономной системы, конечно, следует рассматривать как пациентов с вторичной дисавтономией, то есть как пациентов с другими, соматическими или психическими расстройствами. Таким образом, с точки зрения клинической медицины наиболее значимым является такой вариант диагностики вегетативной дисфункции, при котором данная патология представляет собой эссенциальную составляющую определённого расстройства. Сообразно такой позиции определяется самый важный итог всех теоретических предпосылок и диагностических усилий - эффективный терапевтический подход.


Выявление синдрома вегетативной дисфункции (дистонии).

Симптомы дисавтономии в значительной степени разнообразны по своей комбинаторике, степени тяжести и проявляемости во временном аспекте. Симптомов дисавтономии может быть всего несколько, но может присутствовать и значительный их набор. На первичном уровне медицинской помощи для верификации данного синдрома вполне достаточно выявления набора определённых симптомов вегетативной дисфункции, предъявляемых в жалобах и уточнённых при беседе и осмотре пациента.

Для выявления и оценки вегетативной дисфункции удобнее рассматривать симптомы, разделив их по основным морфо-функциональным системам человеческого организма. Наиболее полный перечень проявлений выглядит следующим образом:

I. Сердечно-сосудистая система
• усиленное или учащенное сердцебиение
• боли или дискомфорт в груди
• лабильность артериального давления (значимые колебания не менее 20-30 мм рт.ст.)
• лабильность частоты сердечного ритма (значимые колебания не менее 10 мин)

II. Дыхательная система
• гипервентиляционный синдром - нарушение глубины и частоты дыхания
• затруднения вдоха и неудовлетворённость вдохом
• чувство удушья


III. Желудочно-кишечный тракт
• дискомфорт в эпигастрии тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке)
• нарушение функции желудочно-кишечного тракта - запоры, диарея, метеоризм
• отрыжка воздухом
• частая перистальтика

IV. Кожные покровы и слизистые
• потливость - локальная или генерализованная
• дрожание или тремор;
• сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией)
• онемение или ощущение покалывания
• покраснение кожи, пятнистая гиперемия (сосудистое ожерелье), цианотичность или мраморность кожи конечностей

V. Психическое состояние
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти
• тревога, раздражительность, обидчивость, неустойчивое настроение
• пугливость - усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг
• затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства
• постоянная раздражительность
• затруднение при засыпании, поверхностный сон.


VI. Симптомы мышечного напряжения
• мышечное напряжение или боли в мышцах
• головная боль напряжения
• двигательное беспокойство и неспособность к релаксации
• ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• тремор или дрожь
• склонность к мышечным спазмам и судорогам

VII. Урогенитальная система
• повышение частоты мочеиспусканий или дизурия
• предменструальный синдром - недомогание, головные боли и другие симптомы перед месячными

VIII. Общие симптомы
• приливы или чувство озноба
• наличие изменений температуры - субфебрилитет 37-38 либо внезапно возникающие подъёмы при
отсутствии соматических заболеваний
• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности

IX. Другие неспецифические симптомы
• сильная утомляемость на легкую нагрузку
• слабость, астенизация без причины
• чувство того, что обрюзг, раздулся, стал тяжелым.

Нозологическая представленность расстройств с дисавтономией.

Вегетативная дисфункция, ренее называемая "вегето-сосудистая дистония" - это патологический симптомокомплекс, проявляющийся в связи с расстройством интегративной и регуляторной функций на всех уровнях автономной нервной системы, проявляющееся неадекватной или извращённой реактивностью на предъявляемые раздражители, меж- и внутрисистемной разобщённостью процессов вегетативного обеспечения деятельности организма. 

Поскольку нозологическая диагностика вегетативной дисфункции не представляется достаточно возможной ввиду вышеописанных причин, врачу, сталкивающемуся в своей повседневной практике с пациентами, имеющими подобные клинические проявления, необходимо заниматься не подтверждением диагноза определённой нозологической формы, а дифференциальной диагностикой нескольких расстройств, при которых встречается синдром дисавтономии. Такие расстройства можно разделить на три основные группы:

1. Первичная дисавтономия (хроническая пандисавтономия)

2. Болезни сердечно-сосудистой системы

3. Психические расстройства

Тактика врача при дифференциальной диагностике

Поскольку клинически выраженная первичная вегетативная дисфункция (дисавтономия) явление достаточно редкое, а основная часть таких расстройств - это соматизированные тревожные и соматоформные расстройства, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать вероятность того или иного расстройства, что основывается на величине распространённости. Такая позиция позволит в значительной степени избежать гипердиагностики и обеспечить интегративный подход в диагностике.

Алгоритм диагностики расстройства с выявленным синдромом вегетативной дисфункции выглядит следующим образом. Врач, обозначив синдром вегетативной дисфункции, должен задать себе вопрос - не имеет ли он дело с хронической дисавтономией и не должен ли пациент стать объектом обследования невролога. Здесь необходимо провести анализ анамнестических сведений, т.к. дисавтономия - заболевание либо врождённое, либо рано приобретённое, при котором симптоматика в значительной степени ундулирует в зависимости от уровня психобиологических стрессов.

Если не выполняются критерии диагноза такого тяжелого соматического расстройства, как, например, гипертоническая болезнь, необходимо перейти к исключению или подтверждению невроза, протекающего с дисавтономией. Если после консультации психотерапевта или психиатра не подтверждается диагноз тревожного, депрессивного или соматоформного расстройства, основываясь на критериях исключения, можно выставлять диагноз первичной дисавтономии. В этом случае необходимо передать пациента для наблюдения и уточнения диагноза узкому специалисту - невропатологу.

Придерживаясь описанного диагностического алгоритма, врач при квалификации синдрома вегетативной дисфункции может в значительной степени обезопасить себя от ситуации, когда под масками «ВСД» и «НЦД» проходят незамеченными такие опасные соматические заболевания, как гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, нарушения ритма.


Расстройства автономной нервной системы

В тех случаях, когда выявляется первичная вегетативная недостаточность (синдром Брэдбери-Эгглстона, неврогенная ортостатическая гипотензия Шая-Дрейджера, семейная дизавтономия Райли-Дея, острая или подострая панавтономная невропатия), вегетативную дисфункцию следует рассматривать как нозологическую форму. В соотношении с современной классификацией МКБ-10 диагноз ставится как «расстройства вегетативной (автономной) нервной системы» и шифруется в кластерах G 90.0 – G90.3.

Хроническая пандисавтономия

Диагностическими критериями для врача общей практики при постановке диагноза первичной вегетативной дисфункции или хронической пандисавтономии (G 90.01 по МКБ-10), должны стать следующие положения:
1. Наличие длительнотекущего синдрома вегетативной дисфункции, соответствующего вышеописанному перечню симптомов
2. Исключение какого либо соматического заболевания, на фоне которого могла возникнуть дизрегуляция автономной нервной системы
3. Исключение какого либо заболевания (соматического или психического) при котором синдром дисавтономии является эссенциальным.




Эссенциальная гипертензия (I 10)

Приблизительно 40% пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией (гипертонической болезнью) обнаруживают изменения в активности автономной системы и увеличенный сердечный и почечный уровень содержания норадреналина. Эти изменения наиболее очевидны у относительно молодых пациентов.

Хроническая симпатическая гиперактивация имеет значение при формировании артериальной гипертензии, стимулируя работу сердца и повышая сердечный выброс на ранних стадиях болезни. При этом обнаруживается нейрогенно-обусловленный вазоспазм и изменение почечного обмена ренина и натрия за счёт локальной симпатической активации. Когда при терапии артериальной гипертензии используются общеизвестные нефармакологические методы лечения, такие как ограничение калорийности пищи, снижение веса, и повышение физической активности, снижение артериального давления во многом обусловлено компенсацией гиперактивности симпатической нервной системы.

Хотя вышеописанные симптомы при гипертонической болезни не являются облигатными для установления диагноза, они часто сопутствуют начальным стадиям развития заболевания. Диагноз эссенциальной артериальной гипертензии имеет чёткие критерии и не является чрезвычайно сложной диагностической задачей при дифференциальной диагностике расстройств, протекающих с явлениями вегетативной дисфункции.

Гипертоническая болезнь - это самостоятельное, обычно прогрессирующее заболевание, главным проявлением которого является повышение систолического и/или диастолического артериального давления (> 140/90 мм рт.ст.), либо только систолического (систолическая гипертония), с постепенным вовлечением в патологический процесс органов-мишеней. Клинические критерии для постановки диагноза:

1. Систолическое давление 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое давление 90 мм рт.ст. и выше, зарегистрированное не менее чем при трех врачебных осмотрах (с разницей не менее 1 недели), при каждом из которых АД измеряется по-крайней мере дважды, с соблюдением всех правил оценки уровня АД. При систолическом АД более 210 мм рт.ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт.ст. для постановки диагноза достаточно однократного измерения.
2. Исключить симптоматические формы артериальной гипертонии.


Другие сердечно-сосудистые расстройства

Современные исследования показывают, что при других часто встречающихся кардиологических расстройствах симпатическая дизрегуляция также оказывает большое влияние на особенности течения болезни. Тяжёлое течение расстройства, вероятность развития осложнений при нарушениях ритма сердца, хронической сердечной недостаточности, склонность к коронарному спазму при ишемической болезни сердца, у пациентов с вегетативной дистонией заставляет более осторожно и внимательно относиться к диагностике вероятной нозологической формы, к которой возможно применить чёткий терапевтический подход. Если при перечисленных кардиологических заболеваниях синдром вегетативной дисфункции является не просто усиленным конституциональным фоном, а клинически значимым в структуре другого расстройства, например, тревожного, необходимо наблюдать и лечить пациента как больного коморбидными расстройствами.

Соматизированные невротические расстройства.

Синдром вегетативной дисфункции при неврозах - очень частое явление. Остановлюсь на нескольких диагнозах, встречаемость которых в сфере медицинской помощи чрезвычайно высока.

Подавляющая часть пациентов с "вегето-сосудистой дистонией" соответствует следующим диагнозам:

1. тревожные расстройства:

паническое расстройство (F41.0)
генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

2. соматоформные расстройства:

соматизированное расстройство (F45.0)
соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

3. депрессия:

депрессивный эпизод (F32)
дистимия (F34.1)

Депрессия в таких случаях считается соматизированной, и соматизация обычно проявляется в основном болевыми симптомами и симптомами вегетативной дисфункции.

Соматический синдром депрессии (по МКБ-10) (см. приложение)

Особенностями клинической картины тревожных и соматоформных расстройств, а зачастую и соматизированной депрессии, является то, что синдром дисавтономии является эссенциальным синдромом заболевания, и наличие проявлений вегетативной дисфункции является облигатным для постановки клинического диагноза. Здесь необходимо вновь заметить, что следует с осторожностью относиться к рекомендациям МКБ-10 о равноценности диагнозов НЦД и «соматоформная вегетативная дисфункция» (шифр F45.3). Клиническая картина соматоформных расстройств бывает очень сходна с тревожными расстройствами, но осевой феномен соматоформных расстройств – отрицание психического расстройства и непринятие результатов обследований, указывающих на соматическое благополучие, при тревожных расстройствах исключается. Таким образом, оказывается, что «соматоформная вегетативная дисфункция» вовсе не является самым частым, а тем более, основным диагнозом при вегетативной дисфункции.
Диагностика расстройств осуществляется с применением диагностических критериев МКБ-10, которые основаны в основном на несложной количественной оценке клинически выявляемых и предъявляемых жалоб пациента и особенностей его поведения (см. приложение).

Терапевтические мероприятия в отношении вегетативной дисфункции. Лечение вегето-сосудистой дистонии врачом-интернистом

Врачебные назначения при сердечно-сосудистых заболеваниях после тщательного дообследования и (если в этом появляется необходимость) уточнения диагноза кардиологом проводит врач общей практики в соответствии с общепринятыми современными схемами лечения таких расстройств, в частности эссенциальной гипертензии.

В западной медицине принято, что если после консультации психотерапевта выставлен диагноз какого либо соматизированного аффективного расстройства, то врач общей практики может самостоятельно проводить лечение и наблюдение такого невроза. Современные схемы лечения соматизированных тревожных расстройств отличаются простотой назначения психотропных препаратов (которые в данном случае оказывают и вегетостабилизирующий эффект). Поскольку тревожные расстройства отличаются значительной резистентностью к психотерапии, большая часть из них не требует вмешательства психотерапевта в лечебный процесс. Такая необходимость может возникнуть в случаях с тяжёлым течением расстройства, в коморбидных ситуациях и при соматоформных расстройствах.

Обычные схемы лечения соматизированных аффективных расстройств включают в себя:


I. Основным методом является психотерапия или психотерапевтическое консультирование (как правило это когнитивно-поведенческая психотерапия). В среднем для проведения лечения требуется от 5 до 15 встреч-сеансов.
 

II. Лекарственное лечение (привожу здесь всего лишь некоторые варианты схем).

1. 
СИОЗС: флуоксетин (прозак, фрамекс, портал) 20-40 мг в сутки; пароксетин (паксил, рексетин) 20-50 мг в сутки; сертралин (золофт) 50-100 мг в сутки; флувоксамин (феварин) 50-100 мг в сутки; циталопрам (ципрамил) 20-60 мг в сутки; дулоксетин (симбалта) 30-60 мг в сутки.

2. Клоназепам: 0,5-1 мг - малые дозировки, 2-4 мг - средние, 4-8 мг - высокие. Основной терапевтический курс 4-6 месяцев. На этом этапе проводится проба, определяющая вероятность привыкания к препарату. Поддерживающие дозы в 1,5-2 раза меньше терапевтических, длительность 4-6 месяцев. 

3. Диазепам: 20-30 мг в сутки, до 4 недель (обычно в начале общего курса лечения). 

4. Альпразолам (ксанакс) 1-10 мг в сутки на 3 приема, ретардная форма допускает 2 приёма, длительность до 2-Зх месяцев

5. ТЦА, например, амитриптилин в стандартной схеме, постепенно наращивая дозы с 50 мг в сутки до 75-150 мг, затем амбулаторная поддерживающая терапия в дозе 37,5-50 мг длительностью 4-6 месяцев. Миансерин (леривон) 30-60 мг в сутки.

6. Карбамазепин – иногда применяется для комбинированной терапии в случае плохой переносимости основного препарата в суточной дозировке 200-300 мг в сутки 2-3 месяца, после чего проводится курс поддерживающей терапии (в суточной дозе 100-400 мг продолжительностью 6-8 месяцев). Также используется как нормотимическое средство по тем же схемам.

7. Винпоцетин (кавинтон) 15-30 мг 2-6 месяцев

8. Мидокалм (толперизон) - используется при выраженных симптомах мышечного напряжения в/в или в/м 100 - 300 мг в сутки 7-10 дней, затем переход на приём внутрь 150 - 450 мг на 3 приёма 1 - 3 месяца.

Не следует забывать о концепции безусловной предпочтительности монотерапии, особенно при продолжительных курсах лечения. ТЦА и бензодивзепиновые транквилизаторы не являются средствами выбора для амбулаторной практики. Даже применения врачом-психотерапевтом это исключение.

Терапия первичной дисавтономии - чрезвычайно затруднительная задача для врача общей практики. Терапия, основанная на доказательной медицине в настоящее время практически невозможна ввиду малой изученности вопроса. Лечение должно проводиться под наблюдением невропатолога после тщательного исследования особенностей дизрегуляции автономной нервной системы и уточнения диагноза. Необходимо заметить, что общепринятые в прежние десятилетия схемы лечения вегето-сосудистой дистонии или нейро-циркуляторной дистонии с использованием «вегетотропных», «сосудистых» препаратов, неадекватным назначением транквилизаторов, в настоящее время нельзя считать доказательными и употребимыми в клинической практике врача-интерниста. Также следует очень осторожно относиться к назначению таких схем лечения, да и вообще "диагнозу" ВСД, когда применяются препараты с доказанной в настоящее время неэффективностью, например - большинства ноотропов. Поэтому на современном этапе лечение такого пациента должен проводить невропатолог. Главное, о чем необходимо помнить в подавляющем большинстве случаев самому пациенту, и особенно врачу-интернисту, сталкивающимся в своем кабинете с такими случаями, что 
ВСД, это не что иное, как невротическое расстройство, а реже - другой синдром с вегетативной дисфункцией при пограничном психическом расстройстве. 

ПРИЛОЖЕНИЕ: ДИАГНОЗЫ ОСНОВНЫХ НЕВРОЗОВ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ В МКБ-10