Внимательный подход к Вашим тревогам!
Внимательный подход к Вашим тревогам!
тел: +7 (926) 081-68-94
dr.vichkapov@gmail.com
ежедневно, с 12.00 до 23.00

АДАПТАЦИОННЫЙ ОБРАЗ БОЛЕЗНИ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ


АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

2006

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 

АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АОБ – адаптационный образ болезни
АР – аффективные расстройства
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ВСД – вегето-сосудистая дистония
ГБ – гипертоническая болезнь
ГТР – генерализованное тревожное расстройство
ДТМП – диагностически-терапевтический маршрут пациента
ИДК – исследовательские диагностические критерии
ЛСВ – личностно-средовое взаимодействие в условиях болезни
МДК – мультидисциплинарная команда
МКБ-10 – Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра
НЦКТ – Национальный центр кардиологии и терапии МЗ КР
ОТР – органическое тревожное расстройство
ПА – паническая атака
ПР – паническое расстройство
ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство
РЦПЗ – Национальный центр психического здоровья МЗ КР
СТДР – смешанное тревожно-депрессивное расстройство
ТР – тревожные расстройства
F – 5 глава МКБ-10 «Психические и поведенческие расстройства»  

        Актуальность проблемы.

        По данным различных исследований, число больных с психическими расстройствами в общесоматической сети колеблется в широких пределах – 10-50% всех обратившихся за медицинской помощью (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Козырев В.Н., 1982; Смулевич А.Б., 1999; Snyder S. et al., 1989; Karlsson H. et al., 1995; S.R. Kisely, D.P. Goldberg et. al., 1998). Высокая распространенность психической патологии отмечена как среди контингента поликлинических учреждений, так и в многопрофильных больницах, где в основном психические расстройства представлены амбулаторными «невротическими» формами психических расстройств, среди которых преобладают соматизированные тревожные расстройства. Такое положение свидетельствует об актуальности создания эффективной системы специализированной помощи этим пациентам. Вместе с тем, в настоящее время можно говорить о такой серьезной проблеме мультидисциплинарной помощи, как о её низком качестве, а иногда – о её отсутствии вообще. Создавшееся положение является причиной несвоевременного выявления многочисленных психических расстройств, что отражается на увеличении числа «запущенных» в отношении диагностики и лечения случаев, усложнении и хронизации расстройств, снижении трудоспособности, ухудшении качества жизни, неоправданных экономических расходах потребителей услуг и службы здравоохранения. Затруднения в организации специализированной помощи больным с психическими нарушениями в общесоматической сети связаны с различными факторами.

Психиатрические учреждения не создают благоприятных условий для решения диагностических и лечебных задач в отношении больных с соматизированными аффективными расстройствами. Кроме того, модели интеграции психиатрической службы с различными отраслями медицины и здравоохранения недостаточно разработаны. Следствием этого является ограниченность информационных и профессиональных контактов между врачами соматических учреждений  и специалистами психиатрических клиник и диспансеров. Трудности в организации квалифицированной медицинской помощи пациентам общесоматических учреждений с психическими нарушениями связаны также с отрицательным, недоверчивым отношением к психиатрии, бытующим среди населения, связанным, прежде всего, со страхом стигматизации. Примерно половина выявляемых в интернальной медицине больных считает, что имеющиеся у них психические расстройства возникли «на почве переживаний, неправильного воспитания, дурного характера». Тем не менее, они не обращаются к помощи психиатра, при этом большинство пациентов указывают на боязнь моральной компрометации и социальных ограничений (Смулевич А.Б. и др., 1999).

С разной степенью выраженности недоверие к психиатрии свойственно населению всех государств. Например, в США при налаженной системе передачи больных семейными врачами в центры психического здоровья всего 10% пациентов выполняют такие рекомендации интернистов (France R.D et al., 1978). В настоящее время не существует единого представления о путях внедрения организационных моделей психиатрической помощи в интернальную медицину (Lyons J.S. et al., 1988; Tyrer P. et al., 1990; Carr V.J., 1982; M. De Clercq et al., 1994; Kathol R.G., 1999). При использовании зарубежного опыта интегративной помощи необходимо представлять относительность расчетов и организационных схем, как правило, несопоставимых с конкретными условиями здравоохранения на постсоветском пространстве. Следует также отметить, что в настоящее время актуальные сопоставимые данные о распространенности невротических расстройств среди контингентов общесоматических учреждений отсутствуют.

Гипертоническая болезнь и тревожные расстройства часто сочетаются, и поскольку оба заболевания чрезвычайно распространены, изучение их коморбидности на современном этапе является весьма актуальным. По эпидемиологическим данным каждый пятый житель Кыргызстана страдает ГБ, а ТР распространены в популяции по разным данным в 12-20% (Джумагулова А.С., Миррахимов Э.М., 1997; G. Emilien et. al., 2002). По данным авторитетных научных исследований распространённость ТР колеблется примерно в одном диапазоне показателей независимо от принадлежности той или иной страны к различным культурам и уровню социального развития (WHO, 2001). Это дало нам основание оперировать имеющимися результатами и в нашем исследовании, так как в настоящее время нет данных о распространённости ТР в Кыргызстане и их коморбидности с артериальной гипертензией.

При налаженной выявляемости ГБ, часто сочетанные с ней ТР практически не диагностируются, и как следствие, в целом по Кыргызстану распространённость их имеет крайне низкие цифры. В российских кардиологических клиниках выявляются 12-22% «невротических» расстройств, а в амбулаторном звене - 3% (Козырев В.Н., 1982; Смулевич А.Б., 1999; Дробижев М.Ю., Печерская М.Б., 1994). Можно предположить, что в Кыргызстане эпидемиологическая обстановка по коморбидности АГ и ТР примерно такая же. Опираясь на данные Российских исследований, этот показатель должен составлять не менее 25%, при этом нужно учесть, что эпидемиология ТР должна расшириться за счёт диагноза органического тревожного расстройства. Таким образом, с целью коррекции недостатков выявляемости и, соответственно, должного терапевтического подхода, исследование ТР, коморбидных с соматическими расстройствами, становится весьма актуальным на современном этапе. Представляет также интерес попытка исследовать особенности АОБ пациента и восприятие его лечащими врачами-интернистами, что поможет понять истоки формирования таких маршрутов лечения, которые позволяют пациентам «проходить мимо» адекватной их расстройствам медицинской помощи.

Предполагается, что анализ АОБ и сравнение групп пациентов с различными «маршрутами» диагностики и терапии, которые реализованы через психиатрическую либо интернальную службы, позволит исследовать основные факторы, приводящие к их низкой терапевтической эффективности. В основу исследовательской модели было положено понятие о АОБ в структуре теории ЛСВ (Соложенкин В.В., 1989). Анализ АОБ и особенностей проявления ТР у пациентов с различными маршрутами должен показать наиболее эффективные точки приложения к улучшению медицинской помощи пациентам с подобными расстройствами.

Пациенты с ТР часто остаются в категории не леченных, или лечатся симптоматически, что ухудшает прогноз сочетанных расстройств. ГБ, коморбидная с тревогой, утяжеляется наряду с ухудшением течения ТР, что обосновывается биологическими теориями тревоги (Соложенкин В.В., Абрамова А.А., 2002). В структуре данного исследования это представляет большой интерес, так как сочетание ГБ и тревоги создаёт порочный круг, когда у пациента с хронической тревогой могут усиливаться или возникнуть впервые цереброваскулярные расстройства, тем самым, ухудшая прогноз заболевания. Кроме того, сосуществование тревоги и АГ приводит к трансформации клинической картины обеих расстройств, что не учитывается в современных классификациях, а это указывает на необходимость уточнения ИДК к ТР. Гипотетически созданная модель неадекватных ДТМП при коморбидных расстройствах исследуется в данной работе соответственно необходимости улучшения современной мультидисциплинарной помощи.

 

Цель исследования.

Выделить специфические особенности тревоги и адаптационного образа болезни у пациентов с различной реализацией диагностически-терапевтического маршрута через психиатрическую и кардиологическую службы, и, на основании этого, создать модель эффективного медицинского взаимодействия при лечении пациентов с тревожными расстройствами, коморбидными с артериальной гипертензией.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 

1.      Изучить особенности соматизированных тревожных расстройств, коморбидных с артериальной гипертензией, и их осевой симптом – тревогу, как факторы, предположительно воздействующие на АОБ.

2.      Описать основные клинические варианты коморбидности тревожных расстройств и артериальной гипертензии с попыткой обозначения исследовательских диагностических критериев.

3.      Изучить систему взаимодействия «врач-пациент» в случаях соматизированных тревожных расстройств, коморбидных с артериальной гипертензией посредством исследования адаптационного образа болезни, и разработать методы улучшения и оптимизации диагностически-терапевтического маршрута.

4.      Создание эффективной модели мультидисциплинарных команд как системы изменения АОБ на местах, где проходят обследование и лечение пациенты, страдающие тревожными расстройствами, коморбидными с ГБ, с соответствующим инструментарием, включающим систему скрининга, диагностики и терапии различных вариантов коморбидности. 

         Научная новизна.

1.      Впервые описан АОБ у пациентов с соматизированными ТР, коморбидными с АГ. На основании анализа различий АОБ у пациентов психиатрического и соматического стационаров выделены факторы, воздействующие на диагностически-терапевтический маршрут пациентов.

2.      Впервые выделены и описаны три варианта коморбидности соматизированных ТР с АГ, для каждого из которых выделены такие клинические и анамнестические особенности, которые могут служить основой для уточнения ИДК для данных расстройств согласно МКБ-10.

3.      Впервые показана связь увеличения степени гипертензии с повышением уровня тревоги, что доказывает биологическую модель тревоги (Соложенкин В.В., Абрамова А.А., 2002). Таким образом, наличие психобиологической взаимосвязи тревоги и церебральной гипоксии при ГБ становится фактором стабилизации тревоги, что в свою очередь является предиктором дальнейшего развития органических расстройств головного мозга.

          Практическая значимость работы.

1.      Создан оригинальный опросник для исследования АОБ пациента с ТР, коморбидным с АГ и изучения эффективности мультидисциплинарного взаимодействия в системе врач-пациент. Этот метод исследования является эффективным инструментом для выявления особенностей АОБ пациента и причин нарушения адекватной выявляемости коморбидных расстройств в кардиологическом и психиатрическом стационарах.

2.      Выделение трёх типов коморбидности ТР и АГ позволяет рекомендовать уточнение ИДК МКБ и более дифференцировано подходить к терапии коморбидных расстройств на всех уровнях медицинской помощи пациентам.

3.      Предложенная модель работы мультидисциплинарной команды с теоретической и материальной базами является способом улучшения выявляемости тревожных расстройств и качества их дифференциальной диагностики в структуре интегративной медицинской помощи пациентам кардиологического и психиатрического стационаров. Практическое руководство для врачей МДК повышает эффективность терапевтического подхода к пациентам с ТР, коморбидными с АГ. 

         Основные положения, выносимы на защиту.

1.      Пациенты с сочетанием ТР и АГ распределяются по трём вариантам коморбидности, причём уровень тревоги находится в прямой зависимости от степени выраженности цереброваскулярных нарушений при увеличении уровня АД при ГБ, то есть от уровня напряжения в системе порочного круга «тревога → нарушение церебральной микроциркуляции и гипоксия → нейрофизиологическая провокация тревоги».

2.      Соматизацию при ТР, как один из основных факторов формирования АОБ, необходимо считать предъявляемой, что делает основной мишенью коррекции тревоги формирование адекватного комплайнса во взаимодействии врач-пациент.

3.      АОБ у пациентов с ТР, коморбидными с АГ является основным механизмом психологической адаптации, воздействующим на направленность маршрута пациента и определяющим низкую выявляемость ТР в соматических стационарах, наряду с  устоявшейся системой диагностики, ориентированной на выявление соматических симптомов.

4.      АОБ пациентов с ТР в сочетании с АГ, наблюдающихся в сфере интернальной медицины, является «биологизированным», а пациентов с аналогичными ТР, наблюдающихся в психиатрической службе – «психологизированным».

5.      На современном этапе МДК является эффективной формой интегративного врачебного взаимодействия и коррекции недостатков системы помощи пациентам с коморбидными психическими и соматическими расстройствами, а создание комплайнса с пациентом является главным шагом в коррекции искажений диагностического и терапевтического подхода. 

         Внедрение в практику.

         Результаты диссертационной работы внедрены в практику клинических отделений Национального центра кардиологии и терапии МЗ КР им. академика М.М. Миррахимова, Национального центра психического здоровья МЗ КР, а также используются в обучающих программах до- и постдипломной подготовки врачей. 

         Публикации.

         По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 4 журнальных статьи, 3 в виде тезисов докладов, 1 авторское свидетельство и 1 методическое пособие. 1 журнальная статья в настоящее время сдана в печать, 2 статьи – в сборник научных работ. 

         Объем и структура диссертации.

         Диссертация изложена на 157 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Библиография включает 223 источника литературы, в том числе 114 иностранных наименований. 

         СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

         Общая характеристика материалов и методов исследования.

Обследовано 128 пациентов с соматизированными ТР, которые находились в том или ином сочетании (коморбидности) с АГ. Сочетание с  ГБ верифицировалось на основании клинического диагноза, выставленного у  пациентов отделения АГ лечащим врачом, у пациентов психосоматического отделения – консультантом либо на основании амбулаторной карты. Диагноз ГБ выставлялся лечащим врачом-кардиологом согласно клиническим протоколам по третичному уровню для I10 «Гипертоническая болезнь» (МКБ-10). Критериями диагностики ГБ служили рекомендованные ВОЗ ИДК для определения уровня АД и исключения симптоматической АГ (WHO–ISH, 1999). 

ТР отбирались в исследование по наличию стержневого психопатологического феномена – тревоги, обязательными симптомами в клинической картине являются симптомы соматизации (как правило, это проявления вегетативной дисфункции и/или мышечного напряжения).

I группа (92 пациента) состояла из стационарных пациентов отделения АГ НЦКТ МЗ КР. Материал исследования формировался из числа пациентов, которым при консультации психиатра были выставлены следующие диагнозы:

1.     паническое расстройство (F41.0)

2.     генерализованное тревожное расстройство (F41.1)

3.     смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2)

4.     органическое тревожное расстройство (F06.4) 

         Диагноз СТДР было решено включить в исследовательскую модель, так как по своим клиническим проявлениям (учитывая ИДК МКБ-10) и, по всей видимости, биопсихопатологическим механизмам, это расстройство является весьма сходным с ГТР и ПР.

         II группа больных (36 пациентов) исследовалась по той же технологии на базе психиатрического стационара (РЦПЗ МЗ КР – отделение №3), чтобы на основании сравнительного анализа выявить самые значимые факторы, влияющие на неконструктивный диагностический и терапевтический маршрут пациентов с соматизированными ТР.

         Возраст отбираемых в исследование пациентов составил от 20 до 55 лет, то есть до того возраста, когда по современным представлениям начинаются возрастные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Этот шаг позволил максимально исключить затруднения с диагностикой ОТР. Таким образом, было более просто при наличии ГБ верифицировать именно гипертензивную энцефалопатию, как непосредственную причину тревоги. Средний возраст составил 41,3±10,4 года.

         Кроме того, в исследование были включены пациенты, не имеющие диагноза ГБ, или другой АГ, носящей симптоматический характер (согласно перечню симптоматических АГ, рекомендованному ВОЗ). У таких пациентов регистрировалась та или иная степень АГ, когда подъёмы АД являлись симптомом самого ТР, то есть были симптомом вегетативной дисфункции в структуре данного расстройства. Ввиду того, что ТР не относятся к симптоматическим АГ, нам было затруднительно использовать термин «артериальная гипертензия» применительно с повышению АД при выраженной вегетативной дисфункции, наблюдающейся при ПР и ГТР. Тем не менее, мы решили использовать данный термин в качестве обозначения синдрома вегетативной дисфункции при ТР, когда повышение АД превышает границы допустимой нормы (более 14090 мм рт. ст.), на том основании, что врачи-интернисты в таких случаях всегда оказываются в ситуации необходимости дифференциальной диагностики с ГБ или симптоматическими АГ.

         Несмотря на то, что в этой исследовательской категории рассматривались слу

чаи ТР без верифицированной ГБ, в неё были также отнесены случаи с ГБ I степени на основании дальнейшего практического использования такой дифференциации. ТР, коморбидное с начальными проявлениями ГБ, несомненно, является одним из факторов риска ввиду того, что соматовегетативные проявления тревоги, в том числе АГ, являются сходными патофизиологическими феноменами, провоцирующими дальнейшее усугубление течения ГБ.

         В случае если пациент удовлетворял возрастным критериям отбора в одну их исследовательских групп, в отделении АГ, при подозрении на наличие одного из ТР либо при дифференциации принадлежности АГ к ГБ или ТР, назначалась консультация психиатра. Психиатр проводил консультирование данного пациента, которое завершалось постановкой диагноза по МКБ-10. Особое внимание придавалось изучению анамнеза, тщательно оценивался временной критерий для постановки диагноза, то есть время начала заболевания ТР (важный критерий дифференциальной диагностики второй и третьей групп сочетания ТР и АГ). Проводилось обязательное соотношение времени начала течения ТР (включая эпизоды обострения ТР в прошлом) со временем начала течения ГБ, если она имела место у данного пациента, и была подтверждена на основании данных амбулаторной карты. Этот показатель становился критерием для дифференциации варианта коморбидности ТР и АГ, при ОТР становилось необходимым верифицировать более раннее начало течения ГБ по отношению к первым признакам появления ТР.

         Большое внимание придавалось анализу истории жизни и болезни с целью выявления значимых внешних средовых и внутренних психологических факторов, повлиявших на особенности ДТМП. После постановки психиатрического диагноза согласно ИДК МКБ-10, данный клинический случай обсуждался с кардиологом, и, в случаях с ОТР, с неврологом-консультантом отделения для получения полного представления о соотношении соматической и психиатрической патологии. Во II группе основное значение в клиническом интервью придавалось анализу спектра соматовегетативных проявлений у данного пациента и систематизации анамнестических сведений, соотнесение их с данными амбулаторной карты, в некоторых случаях принималось решение о необходимости дополнительной консультации терапевта отделения и невролога-консультанта.

         По окончании клинического интервью, в случае, если пациент удовлетворял критериям отбора в одну из исследовательских групп, и ему был выставлен диагноз ТР, сочетанного с АГ, им заполнялся опросник для определения реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Время, отводимое для заполнения обеих шкал опросника (А – реактивная тревога и Б – личностная тревога), ограничивалось 20-25 минутами.

         Шкала для определения уровня тревоги Хамильтона заполнялась психиатром-исследователем сразу после окончания работы пациента над опросником Спилбергера-Ханина.

Оригинальный метод «Опросник для исследования адаптационного образа болезни пациента с тревожным расстройством, коморбидным с артериальной гипертензией и изучения эффективности мультидисциплинарного взаимодействия в системе врач-пациент» состоит из трёх опросников. Они содержат по 12 одинаковых вопросов для пациента, лечащего врача и психиатра-исследователя, на основе которых анализируются основные блоки АОБ пациента. Вопросы по первому блоку отражают представление о причине заболевания, направленности обвинительной позиции, идентификации специалиста, к которому обратился пациент вначале болезни и идентификации (либо самоидентификации) того, чьё мнение могло повлиять на выбор маршрута. Во втором блоке вопросов выявляются симптомы первого порядка, второго порядка, субъективный образ источника выздоровления и наиболее беспокоящие симптомы, от которых хотелось бы избавиться в первую и вторую очередь. Третий блок прогноза включил в себя вопросы для идентификации образа специальности врача, несущей выздоровление, социальные последствия болезни и прогноз течения заболевания. 

Опросник №1 выдавался для заполнения пациенту на 30 минут после второй консультации психотерапевта в период госпитализации, которая проводилась с целью контроля за динамикой выраженности психопатологической и соматической патологии. Далее, после повторного обсуждения данного клинического случая с лечащим врачом и коррекции терапии, лечащий врач получал опросник №2 для заполнения сроком до 30 минут. Опросник №3 заполнялся психиатром-исследователем без ознакомления с результатами опросников №1 и №2 после первой консультации пациента и заполнения шкалы Хамильтона. 

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи  программы расчёта критерия различия для процентов, программы Statistica и пакета стандартных статистических программ в приложениях Microsoft Office XP. Достоверность изменений показателей внутри групп при оценке данных, полученных при использовании шкал тревоги Спилбергера-Ханина и Хамильтона оценивалась с использованием параметрического t-критерия и непарного критерия Стьюдента. Достоверность различий между показателями АОБ внутри групп и между группами рассчитывалась по критерию различия для процентов положительных ответов от общего числа. Различия считались достоверными при Р<0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В начале исследования на основании литературных данных, эмпирических наблюдений и анализа историй болезней исследуемых пациентов были выделены три клинических варианта сосуществования АГ и ТР. Описания особенностей клинической картины каждого варианта позволяют использовать данные нашего исследования для дальнейшего практического применения.

         Вариант I. АГ в этом случае является «гипертензионной тревогой», её наличие целиком связано с клинической картиной ТР, является симптомом симпатоадреналового напряжения и проявлением соматизации психического аффекта. Необходимо заметить, что в перечне ИДК соматовегетативных симптомов этих расстройств в МКБ-10 отсутствуют колебания АД и связанная с этим фобическая фиксация пациента. У пациентов выявляется прямая связь появления тревоги с повышением АД. Обычно имеют место «скачки» АД как реакция на стрессовые ситуации, либо оно повышается в структуре ПА, что сопровождается состоянием выраженной тревоги, страхами и другими соматовегетативными и мышечными симптомами. Повышение АД в таких случаях не превышает 180100 мм рт. ст., а его купирование напрямую зависит от снижения уровня тревоги до исходного.

         Вариант II. Выделение основного и сопутствующего заболевания возможно только на основании преобладания клинической картины одного из них в данный момент течения болезни и влиянии на тяжесть состояния пациента. ТР часто возникает до развития проявлений ГБ, т.е. в более раннем возрасте, чем возникла ГБ. Уровень тревоги, являясь достаточно лабильной величиной, вмешивается в клиническую картину ГБ и видоизменяет её. У таких пациентов, на фоне повышенного АД, усиление тревоги как реакция на стресс (при ГТР) или при развитии эпизода ПА является фактором, провоцирующим значительное повышение АД, что может приводить к гипертоническим кризам. С годами течения коморбидных ТР и ГБ, динамика обеих заболеваний отягощается ещё и тем, что при ТР часто прогрессирует в дальнейшем органический компонент тревоги.

         Вариант III. ТР является осложнением ГБ и возникает на фоне специфических гипоксических цереброваскулярных расстройств при ГБ (как правило, III степени) – патогенетическая коморбидность.

         Выявляется причинно-следственная связь между развитием тревожного расстройства и появлением при ГБ как осложнения гипертензивной энцефалопатии. Обнаруживаются сопутствующие когнитивные нарушения и визуализируются органические нарушения. Имеют место лёгкие когнитивные нарушения в виде умеренного снижения концентрации внимания, забывчивости, снижение сообразительности и умственной работоспособности. Терапия ТР в случае ОТР, обусловленного ГБ, отходит от обычного стандарта при лечении тревоги психотропными препаратами в сторону активной коррекции цереброваскулярных нарушений.

         Следующим этапом нашей работы явилось изучение особенностей тревоги, как ведущего биопсихологического феномена при исследуемых ТР и фактора, который в определённой степени влияет на взаимоотягощение и изменение клинической картины коморбидной АГ. Пациенты исследовались по стандартным шкалам тревоги – опросник Спилбергера-Ханина для реактивной и личностной тревожности и экспертная шкала Хамильтона для тревоги.  При этом был проведён сравнительный анализ уровня тревоги и выделение её особенностей на основании сравнения данных по двум типам опросников – шкала  Спилбергера-Ханина заполняется пациентом, а шкала Хамильтона психиатром. Важной находкой явилось то, что у пациентов обеих групп в средних значениях выявлен высокий уровень тревоги по всем вариантам коморбидности в обеих шкалах самоопросника и по шкале тревоги Хамильтона. По данным шкалы Спилбергера-Ханина в I группе средний уровень тревоги составил 47,0±5,1 (шкала А) и 47,7±3,9 (шкала Б), что определяется как высокий показатель. Эти значения сопоставимы с результатами, полученными при анализе шкалы Хамильтона, по которой  средний балл также был высоким – 18,2±4,1, поэтому можно с уверенностью считать, что при целенаправленном расспросе пациента лечащим врачом ТР несложно заподозрить и такая ситуация становится поводом для привлечения психотерапевта для уточнения диагноза. Уровень реак/pnbsp;тивной тревоги (шкала «А») превышает уровень личностной тревожности (шкала «Б»), при этом значение стандартного отклонения также больше по шкале «А». Кроме того, по шкале личностной тревожности Спилбергера-Ханина не было выявлено возрастания уровня тревоги от первого варианта коморбидности к третьему, напротив, самый высокий показатель (49,4±7,1) был выявлен у пациентов с вторым вариантом коморбидности, то есть у пациентов со средними величинами АД.

         В каждой последующей группе по шкале Хамильтона уровень тревоги достоверно возрастает, от 14,7±5,4 при I варианте до 20,9±2,9 при III (Р<0,05) в I группе, и от 20,4±2,9 до 21,8±3,6 во II группе. Данные этой шкалы как экспертного опросника доказывают биологическую модель тревоги, связывая её уровень с выраженностью цереброваскулярных нарушений как следствие длительной артериальной гипертензией. Как и описывается в весьма малочисленных литературных данных, уровень тревоги усиливается при увеличении АД при ГБ, тем самым усиливается необходимость коррекции цереброваскулярных расстройств. У пациентов из второй и третьей подгруппы, которые подвержены развитию гипертензивной энцефалопатии, органическое поражение головного мозга при ГБ осложняет синдром хронической тревоги, включая в патогенез расстройства описанный в современных исследованиях порочный круг.

Таблица 1.

Результаты стандартных клинических шкал для выявления тревоги по вариантам коморбидности у пациентов отделения артериальных гипертензий.

Шкала

I вариант

(n=24)

II вариант

(n=41)

III вариант

(n=27)

P

(I-II)

P

(I-III)

P

(II-III)

Спилбергера-Ханина (А)

45,2 ± 2,9

46,6 ± 5,5

49,2 ± 6,9

нд

0,005

нд

Спилбергера-Ханина (В)

46,9 ± 3,4

48,2 ± 5,6

48,1 ± 2,8

0,05

нд

нд

Хамильтона

14,7 ± 5,4

19,1 ± 3,9

20,9 ± 2,9

0,002

0,03

0,0001

         При сравнении данных по I и IIгруппам выявлено, что уровень тревоги в средних значениях у пациентов психосоматического отделения выше по обеим шкалам тревоги (Р<0,05), за исключением шкалы личностной тревожности опросника Спилбергера-Ханина (47,7±3,9 в I группе и 47,4±5,6 во II группе).

Таблица 2.

Результаты стандартных клинических шкал для выявления тревоги по вариантам коморбидности у пациентов отделения психосоматических расстройств.

Шкала

I вариант

(n=12)

II вариант

(n=15)

III вариант

(n=9)

P

(I-II)

P

(I-III)

P

(II-III)

Спилбергера-Ханина (А)

46,3 ± 3,2

48,7 ± 7,1

50,4 ± 5,9

нд

0,05

нд

Спилбергера-Ханина (В)

47,4 ± 3,2

49,4 ± 7,1

44,2 ± 5,9

0,05

нд

нд

Хамильтона

20,4 ± 2,9

22,0 ± 3,1

23,3 ± 4,8

нд

0,05

нд

         Полученные результаты указывают на то, что соматизация исследуемых ТР, коморбидных с АГ является предъявляемой (Kyrmaer, 1981), что соответствует современным представлениям о тревоге и делает основной мишенью коррекции междисциплинарной работы и взаимодействия врач-пациент формирование адекватного комплайнса. Также этим обосновывается необходимость комплексного подхода при лечении органического компонента тревожных расстройств, особенно при ОТР.

         В результате сопоставления данных, полученных при анализе опросника АОБ были выявлены достоверные различия как между группами, так и внутри каждой группы между исследуемыми контингентами (пациенты и их лечащие врачи).

         Результаты исследования первого блока АОБ позволили выявить основные различия внутри групп. В I группе большинство пациентов и врачей в кардиологическом стационаре (45,7% и 31,5% соответственно) определили стрессы как причину болезни. Пациенты достоверно более часто чем врачи (Р<0,02) указывают в качестве причины болезни отягощённую по ГБ наследственность, хотя количество таких ответов значительно ниже, чем за стрессовый фактор (37% пациентов и 20,7% врачей). 37% кардиологов отметили, что их пациенты считают себя больными из-за переутомления, что в значительной степени (Р<0,001) оказалось ниже чем представления самих пациентов (5,4%). Во II группе основная масса пациентов и врачей также указали, что причинами болезни являются стрессы  (38,9% и 52,8%) но только пациенты в 27,8% случаев считают, что их заболевание возникло по наследственным причинам. Сравнительный анализ между показателями обеих групп показал, что кардиологи достоверно чаще чем психиатры (Р<0,002) в АОБ пациента определяют наследственность как причину заболевания. Определяя обвинительную позицию за заболевание, достоверность различий была выявлена внутри I группы, но следует отметить, что преобладающей позицией пациентов в обеих группах стала экстрапунитивная – 62% пациентов отделения АГ (10,9% кардиологов при  Р<0,001) и 33,3% пациентов II группы (36,1% психиатров). Кардиологи в 50% случаев определили позицию пациентов как импунитивную, при этом внутри группы Р<0,001, кроме того в 26,1% случаев ими была указана интрапунитивная позиция. При анализе показателей между группами выявлено, что кардиологи чаще (26,1%) считают позицию пациентов экстрапунитивной, а психиатры в 36% импунитивной (Р<0,02). Интрапунитивную позицию кардиологи разделяют в 26,2% (Р<0,02). Пациенты I группы (62%) чаще, чем пациенты психиатров (33,3%) имеют экстрапунитивную позицию, при этом Р<0,005, а пациенты II группы (27,8%) при Р<0,001 считают, что обвинить в заболевании никого нельзя.

         В I группе подавляющее большинство пациентов обращались вначале болезни к интернистам – 53,3% к кардиологу и 29,3% к терапевту. Важным оказалось и то, что кардиологи оказались недостаточно осведомлены о маршруте пациентов (31,5% и 62% соответственно) с достоверностью различий 0,01 и 0,001. Кроме того, 3,3% кардиологов посчитали, что их пациенты обратились вначале к психотерапевту (Р<0,02). В основном пациенты II группы и их лечащие врачи без достоверных различий указывали, что маршрут начался с консультации терапевта (более 44,4% случаев) и, реже – психотерапевта (36,1%). Интересно, что во II группе часть пациентов обратилась вначале к народным целителям, они составили 13,9% случаев по мнению самих пациентов, и 5,6% по мнению психиатра. Опросник позволил адресно выявить того, чьё решение повлияло на направление ДТМП. В обеих группах, в более чем 55% случаев пациенты и их врачи указали на то, что это было самостоятельное решение пациента. В I группе вторая большая категория опрашиваемых (35,9% пациентов и 22,8% кардиологов) указали «родные и знакомые», а во II группе – «врач другой специальности» (33,3% пациентов). Психиатры же считали, что пациентов направляли родные и знакомые (38,9%), что достоверно отличалось от данных их пациентов (Р<0,01).

         Данные, полученные по первому блоку АОБ, свидетельствуют, что готовность к реализации того или иного ДТМП определяется как культуральными особенностями, степенью информированности и мнением социального окружения, что формирует в значительной степени предпосылки с предъявляемой соматизации и страху стигмы, так и действиями врачей, с которыми пациенты сталкиваются вначале ДТМП. Внешняя обвинительная позиция и убеждённость в том, что причиной болезни являются стрессы, тем не менее, не являются для пациентов поводом искать помощи в первую очередь у психиатров. Данный факт совпадает с современными представлениями о том, что данная категория пациентов с ТР имеет невротический тип ЛСВ (Соложенкин В.В., 1989).

         Результаты по второму блоку показали, что пациенты I группы считают наиболее значимыми симптомами сердцебиение (34,8%), головные боли (20,7%), боль и дискомфорт в груди (17,4%) и чувство нехватки воздуха (8,7%). Достоверные различия с мнением кардиологов (Р<0,05) были в том, что врачи чаще указывали на бессонницу и реже на чувство нехватки воздуха, а также в 4,% случаев указали страх сумасшествия. Во II группе чаше обнаруживался страх смерти (33,3%), астенизация (16,7%), ПА и нарушения ночного сна (по 13,9%). Показатели лечащих врачей по группам отличались таким образом: головные боли, сердцебиение и боль в груди главными считали кардиологи (Р<0,05), а ПА, страх смерти и тревога указывались как основной симптом модели болезни пациента в представлении психиатра (Р<0,001).

         По частоте ответов о симптомах второстепенного значения пациенты I группы указывали симптомы: тревога (19,2%), боль в груди (18,6%), ПА и чувство удушья (15,7% и 14,5% соответственно). Во II группе спектр симптомов выглядел иначе: чаще всего отмечались ПА (23,7% пациенты и 23,9% врачи), нарушения сна (23,3% пациенты и 3% врачи, Р<0,002), тревога (5,1% пациенты и 26,9% врачи, Р<0,001). Пациенты кардиологов, в отличие от пациентов II группы, чаще указывали боль в груди (Р<0,001) и тревогу (Р<0,005), и, наоборот значительно реже бессонницу и страх сумасшествия (Р<0,02). Психиатры указывали ПА в 23,9%, а кардиологи в 1,9% (Р<0,001, так же как и симптом тревоги), и наоборот, кардиологи чаще (Р<0,01) указывали на боль в груди и нарушения сна.

         Исследуя спектр ответов по «источнику выздоровления», выяснилось, что лекарственное лечение (53,3% пациентов I группы) и прекращение стрессов (31,5%) были преобладающими среди всех ответов, но во II группе показатели оказались почти равными – 30,6% и 33,3%. Оказалось, что кардиологи в отличие от своих пациентов реже указывали прекращение стрессов (9,8%). Пациенты  в I группе чаще указывали биологическое лечение (Р<0,02), а во II группе – поддержку, психологический контакт с врачом и наблюдение у психотерапевта.

         В целом модель болезни пациентов I и II групп действительно оказалась различной, что является фактором формирования различных АОБ. Ориентация пациентов кардиологов и самих интернистов на биологические методы лечения и лишь изредка признание необходимости лечения у врачей обеих специальностей совместно, указывает на «биологизированность» представлений о своём заболевании и отсутствии разграничения терапевтической и психиатрической патологии. Феномен соматизации с успехом поддерживается интернистами, и этот факт также можно считать важным звеном в направлении такого ДТМП.

         Анализ третьего блока АОБ представляет, в частности, данные, отражающие проекцию на образ «спасителя» – врача определённой специальности.  В I группе в 56,5% пациентов им стал врач-кардиолог, кроме того, 25% указали, что помочь может лишь альянс врачей. Это отличалось от представлений самого кардиолога, на себя он указывал в 22,8% (Р<0,001), а на интегративный подход в 60,9% случаев (Р<0,001). Во II группе 36,1% пациентов указали альянс и 33,3% – что выздоровление зависит только от самого пациента. Психиатры же считали, что пациент ориентируется на психотерапевта (50%). Кроме того, 11,1% пациентов надеются на знахаря. В I группе в вопросе о последствиях болезни большинство пациентов и их врачей остановились на угрозе смерти (63% и 47,8% соответственно), реже – психическое нездоровье (указывали пациенты в 25% случаев) и утрату трудоспособности (чаще встречалось у кардиологов – 39,1%). Во II группе все группы респондентов отмечали ответ «лишение внутреннего покоя», но тем не менее психиатры указывали на него достоверно чаще (Р<0,001). Сравнительный анализ между ответами пациентов психиатров и кардиологов, а также между самими врачами показал достоверные различия в этой сфере АОБ, что также способствует направленности маршрута пациента. Оптимистичность прогнозов была такова: пациенты кардиологов чаще считают, что имеют реальный шанс выздороветь (46,7% случаев), а пациенты II группы неуверенны в этом (44,4%). Кардиологи в 58,7% указали на длительное пожизненное лечение, а психиатры представили примерно одинаковые возможности о выздоровлении, отсутствии возможности выздороветь и неуверенности ввиду сложности лечения (33,3%, 33,3% и 27,8% соответственно). Также достоверные различия были выявлены при анализе варианта ответа «не вылечусь, и лучше уже не станет», во II группе и пациенты, и их лечащие врачи указывали этот вариант значительно чаще кардиологов. Таким образом, в блоке прогноза снова была выявлена ассоциация АОБ в I группе у пациентов и их врачей с биологическими взглядами на расстройство, причём как и в модели болезни, состояние пациента вероятно не дифференцируется на психиатрическое и соматическое нездоровье, а симптомы психологические приписываются последствиям кардиологической патологии. Во II группе сохранилась тенденция «психологизировать» образ болезни и связывать своё будущее с моделью психиатрической помощи.

         Полученные нами данные позволили более детально рассмотреть представления о своей болезни у пациентов с сочетанной соматической и психопатологической патологией. Эти особенности могут считаться основными факторами, воздействующими на искажение АОБ пациентов с ТР и АГ. Это особенности предъявления симптомов пациентом, когда предъявляется соматизированная картина болезни вследствие отсутствия психиатрического образования и воздействия страха стигматизации как психически больного; отсутствие интеграции между психиатрической службой и врачами-интернистами; недостатки психиатрического образования интернистов, не имеющих эффективных навыков выявления тревоги, взаимодействия с больными и терапии психических расстройств «амбулаторного» уровня. Устоявшееся отношение к психическим расстройствам в Азиатском регионе способствует страху стигматизации, поддерживаются традиции обращения к различным знахарям и мусульманским священникам (молдо) при психических нарушениях, тогда как при заболеваниях телесных (в том числе и соматических симптомах ТР) пациенты обращаются к врачам-интернистам.

         В ДТМП без сомнения учувствуют врачи-интернисты, поддерживая феномен предъявляемой соматизации. Характеристика кардиологами симптомов 1-го и 2-го порядка в АОБ их пациентов подтверждает, что психологическая составляющая расстройства может уходить из поля зрения интернистов. В психосоматическом стационаре обратная ситуация также обосновывает важность введения мультидисциплинарной работы везде, где получают медицинскую помощь пациенты с коморбидными ТР – и в соматических, и в психиатрических учреждениях, и на первичном уровне медицинской помощи.

         В представлении пациентов кардиологов и самих интернистов АОБ пациента является более «биологизированным», чем психотерапевтов и их пациентов, что в условиях психосоматического стационара в свою очередь снижает выявляемость и терапевтическую работу с ГБ. «Психологизированный» АОБ пациентов, наблюдающихся в психиатрической службе является значительным фактором, направляющим пациентов по совершенно другому ДТМП, чем у пациентов с такими же расстройствами, получающих лечение у интернистов. Пациент с «биологизированным» АОБ при первых признаках заболевания и верификации им симптомов заболевания как телесных, получает «напутствие» родных, знакомых и, зачастую, семейного врача, и тем самым ещё больше укрепляется его соматизированный АОБ. Когда пациент двигается по диагностическому маршруту и оказывается на третичном уровне медицинской помощи, он способствует феномену предъявляемой соматизации, обычно умалчивая в беседе с лечащими врачами своё психологическое состояние. Интернист, ориентированный, прежде всего на выявление соматических симптомов, может рассматривать некоторые психологические отклонения как вполне психологически объяснимые последствия соматического заболевания. Таким образом сохраняется этот ДТМП, и ТР, вероятно коморбидное с ГБ, остаётся невыявленным. Можно заключить, что низкая выявляемость ТР в соматических стационарах в значительной степени определяется АОБ пациентов и неадекватной системой диагностики, ориентированной только на выявление соматических симптомов. Принимая во внимание необходимость улучшения помощи пациентам этой группы, необходимо развивать не только исследовательскую, но и клиническую работу, развивая мультидисциплинарое взаимодействие и интегративные подходы в медицине, это естественно влечёт за собой повышение качества медицинской помощи.

Значительным фактором, обуславливающим проблемы интегративной помощи, является то, что большая часть ТР в общемедицинской сети обычно проходит под диагнозами коморбидных с ними соматических заболеваний, или диагнозами, не учитывающими современный подход к диагностике и терапии. Поскольку неврологи широко пользуются концепцией энцефалопатии, основанной на классификационной и диагностической системе Шмидта Е.В., тревога не рассматривается как синдром в структуре психического расстройства, а как симптом нарушения мозговых процессов при энцефалопатии. При ГБ тревога обычно воспринимается как вероятное проявление развивающейся гипертензивной энцефалопатии и церебрального атеросклероза, а также зачастую складывается модель «психологического» обоснования тревоги - закономерность страха при болезни.

         Подобная модель не отвечает современным представлениям о ГБ и тревоге. Симптомы тревоги могут присутствовать как симптомы органического поражения, тогда они рассматриваются как ОТР, что соответственно предусматривает наряду с лечением основного заболевания адекватное психофармакологическое и/или психотерапевтическое вмешательство.

В психиатрической службе наоборот, обычно «выпадает» диагноз соматический. Если выставляется диагноз ОТР, его соматическая основа часто становилась расплывчатой и не всегда убедительно доказанной. При ориентации на диагноз в таких случаях критериями в первую очередь обычно служат, например, возраст, указания в анамнезе на ранее перенесённые черепно-мозговые травмы. В случае диагностики деменции, часто выпадают симптомы тревоги, уходя на второй план и не становясь критериями ОТР.

В интернальной практике значительным фактором, способствующим дефектам интегративной помощи пациентам с соматизированными ТР стало длительное существование концепции ВСД. Клиницисты научились диагностировать и лечить этот синдром без учёта патогенетической составляющей, что естественно негативно отражается на качестве лечения. В настоящее время это опасная «помойная яма» для свалки малопонятных клинических случаев и настоящая «находка» для некомпетентных специалистов. Диагноз «ВСД» как бы устраивает всех – он «удобен» для врачей и для самого пациента. Врач, таким образом, может квалифицировать малопонятные «трудные» случаи коморбидных ТР. При этом от него не требуется брать на себя ответственность за выздоровление пациента, т.к. данное заболевание рассматривалось как некое проявление конституциональных особенностей. Авторами концепции ВСД (A.M. Вейн, 1999) в последние годы изменена терминология – «вегетативная дистония», но это не приживается в среде врачей, использующих её. Принимая во внимание низкую эффективность таких подходов, а также значительный экономический ущерб от неадекватных методов исследования (А.М. Мурзалиев, 2004), необходимо изменить и сделать более чётким подход к диагностике подобных расстройств. Необходимо рассмотреть более простой и эффективный подход к диагностике вегетативной дисфункции. С точки зрения клинической медицины наиболее современным и эффективным является такой вариант диагностики вегетативной дисфункции, при котором данный синдром является составляющей определённого расстройства (ТР, АГ и др.) и сообразно такой позиции определяется эффективный терапевтический подход.

Принимая во внимание вышеизложенное, показана необходимость создания МДК при ведении в стационаре и амбулаторном наблюдении пациентов. В нашей работе подтвердились литературные данные, что это самая эффективная модель интегративной помощи на сегодняшний день (Козырев В.Н, 2000; Прокудин В.Н. и соавт., 2003; Chisholm D. et al., 2000;WHO, 2001). МДК мы рассматриваем как самостоятельную систему взаимодействия врачей разных специальностей (в нашем случае кардиолог, психиатр и невролог) с гибкой иерархией участников. Эффективность работы предложенной нами модели МДК исследовалась в отделении АГ НЦКТ МЗ Кыргызской Республики. В таком стационаре при высокой коморбидности аффективных расстройств (особенно ТР) и АГ обосновано создание чёткой модели работы с различными вариантами сочетания расстройств. В 2004 году приказом по НЦКТ было официально утверждена работа МДК на базе отделения АГ с привлечением кардиологов, психиатра и невролога. Сама работа психиатра в отделении была начата в 2002 году, и за это время подбирались и оценивались эффективные инструменты для работы МДК. Была проведена образовательная программа для врачей-кардиологов и неврологов-консультантов «Психиатрия в кардиологии», включавшая информационные сессии, ролевые игры и клинические разборы – 36 часов. Создано клиническое руководство по ГБ, коморбидной с ГТР, ПР, ОТР и депрессивным эпизодом. По мере апробации данного руководства в практической деятельности кардиологов и психотерапевта отделения оно было уточнено и дополнено, и в настоящее время представляет собой достаточно применимое средство в клинической практике. В течение двух лет обследование и лечение в МДК прошли более 350 пациентов. 338 из них был выставлен диагноз психического расстройства.

На этапе становления МДК внутри коллектива специалистов, ранее работавших в устоявшейся системе взаимодействия, возникают трудности понимания друг друга, связанные со стереотипами, которые основываются на собственном опыте работы с такими пациентами. МДК с чётким алгоритмом взаимодействия и методическим руководством призвана решить подобные проблемы в кратчайшие сроки, что и произошло в нашей работе. Выявляемость аффективных расстройств, коморбидных с АГ, возросла с 6-8 случаев в год до 220 за период с 2000 по 2005 год. Если раньше в НЦКТ регистрировалось за год по стационару лишь 2-3 случая психического расстройства как основного заболевания, то  сейчас эта цифра только по отделению АГ составляет 18-21 случай. Кардиологи хорошо освоили и используют в своей повседневной практике диагностику и лечение «стандартных» случаев ТР. Можно считать, что система взаимодействия в МДК привела к выработке критериев единого подхода и созданию общего языкового поля между врачами разных специальностей. 

ВЫВОДЫ

1.      Выделены три варианта коморбидности тревожных расстройств и артериальной гипертензии, которые показали зависимость уровня тревоги от степени повышения артериального давления;

2.      Несмотря на наличие высокого уровня тревоги, выявляемость тревожных расстройств в соматическом стационаре является низкой за счёт отнесения предъявляемых соматических жалоб к признакам гипертонической болезни, а не тревоги;

3.      Каждый из трёх выделенных вариантов коморбидности тревожных расстройств и артериальной гипертензии имеет свои клинические особенности, которые обосновывают необходимость дифференцированного терапевтического подхода;

4.      Коррекция адаптационного образа болезни является фактором формирования комплайнса, что создаёт условия формирования адекватного диагностического и терапевтического «маршрута»;

5.      АОБ пациентов, получающих лечение в кардиологической службе является более «биологизированным», что препятствует выявлению тревожных расстройств. АОБ пациента, наблюдающегося в психиатрической службе, является «психологизированным», что в свою очередь снижает выявляемость и препятствует адекватной терапевтической работе с  гипертонической болезнью.

6.      В современных условиях, внедрение в клиническую практику междисциплинарного взаимодействия в системе мультидисциплинарной команды является наиболее эффективным способом интегративной помощи пациентам с коморбидными тревожными расстройствами и артериальной гипертензией. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.      Вичкапов А.В. Соматизированные тревожные расстройства, особенности клинической картины и коморбидности / А.В. Вичкапов, В.В. Соложенкин  // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства, г. Москва. – 2003. – С.57.

2.      Вичкапов А.В. Пограничные зоны в неврологии и психиатрии: создание общих диагностических и терапевтических подходов / В.В. Соложенкин, А.В. Вичкапов, Ю.П. Колесова // Здравоохранение Кыргызстана. – 2004. – №1. –  С.8-12.

3.      Вичкапов А.В. Исследование особенностей дифференциации соматизированных тревожных расстройств, связанных с гипертонической болезнью / А.В. Вичкапов // Физиология, морфология и патология человека и животных в климато-географических условиях Кыргызстана. – 2004. – №4. – С.268-275.

4.      Вичкапов А.В. Особенности дифференциальной диагностики тревожных расстройств, коморбидных с гипертонической болезнью и изучение влияния адаптационного образа болезни на диагностически-терапевтический маршрут пациента / А.В. Вичкапов // Материалы II съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Республики Казахстан, г. Павлодар. – 2004. – С.107-108.

5.      А. с. Кыргызпатент ИНН 01506199310061 КР. Опросник для исследования адаптационного образа болезни пациента с тревожным расстройством, коморбидным с артериальной гипертензией и изучения эффективности мультидисциплинарного взаимодействия в системе врач-пациент [Текст] / В. В. Соложенкин, А.В. Вичкапов (Кыргызская Республика). – № 545, зарегистрировано в ГР КР 17.09.2004 года.

6.      Вичкапов А.В. Проблема тревожных расстройств в общемедицинской практике. Коморбидность тревоги и артериальной гипертензии. / А.В. Вичкапов // Физиология, морфология и патология человека и животных в климато-географических условиях Кыргызстана. – 2005. – №5. – С.214-220.

7.      Vichkapov A. Multidisciplinary interaction model for treatment of patients with essential hypertension in cardiology hospitals / V. Solojenkin, A. Vichkapov // WPA regional & intersectional Congress Advances in Psychiatry – abstract issue, Athens, Greece,  –  2005. –  P.271.

8.      Вичкапов А.В. Тревожные расстройства, сочетанные с артериальной гипертензией: особенности адаптационного образа болезни у пациентов с разным диагностически-терапевтическим маршрутом / А.В. Вичкапов // ЦАМЖ. –  2005. –  Т.XI, Приложение 3. –  С.70-73.

9.      Тревога. Помогите себе, помогите другим: Метод. пособие / Сост. А.В. Вичкапов. – Бишкек, 2006. – 44 с.